Sebbene i progressi terapeutici abbiano sicuramente reso la genitorialità un’opzione per molti, ci sono ancora dei rischi da considerare, afferma la dottoressa Lynn Savoie, professore associato clinico presso i dipartimenti di Medicina e Oncologia dell’Università di Calgary. Dall’interruzione dei farmaci al monitoraggio delle recidive, un’attenta pianificazione e una guida medica sono fondamentali per garantire una gravidanza sicura e sana. Abbiamo chiesto alla dottoressa Savoie cosa devono sapere le persone affette da LMC che desiderano creare una famiglia.
In che modo la LMC e le sue terapie influiscono sulla fertilità?
Ci sono due aspetti da considerare: da un lato c’è la fertilità, ovvero la capacità di procreare, dall’altro ci sono i possibili effetti sul feto. Per quanto ne sappiamo, né la LMC né i farmaci (TKI o interferone) compromettono la fertilità. Le preoccupazioni riguardano il feto, il bambino non ancora nato.
Nei pazienti maschi affetti da LMC non vi sono problemi nel concepire un figlio. Nelle donne, invece, vi sono sufficienti segnalazioni di un aumento dei difetti congeniti nelle donne che hanno assunto un TKI durante la gravidanza da suggerire che esso sia potenzialmente teratogeno (una sostanza che influisce negativamente sul feto durante la gravidanza). Ciò significa che le donne non dovrebbero assumerlo durante il primo e, possibilmente, anche durante il secondo trimestre di gravidanza. Non mi vengono in mente difetti specifici associati ai TKI. Non è come nel caso del talidomide, che causava una sindrome molto riconoscibile. Non è niente del genere.
Le donne che assumono farmaci per la LMC possono concepire e portare a termine una gravidanza?
È possibile. È sicuramente successo, ma non è consigliabile. Ci sono stati abbastanza problemi in alcune donne da rendere questa scelta piuttosto rischiosa.
Quindi, lei consiglierebbe alle donne di interrompere l’assunzione dei farmaci prima di rimanere incinte?
Assolutamente sì. Per ottenere il miglior risultato possibile, chiediamo alle nostre pazienti di comunicarci quando stanno pensando di avere un figlio. Di solito consiglio loro di aspettare che la malattia sia il più possibile sotto controllo prima di provare a rimanere incinte. Se la gravidanza è inaspettata, chiediamo loro di comunicarcelo il prima possibile, in modo da poter organizzare il tutto.
Quali sono alcuni dei rischi legati all’interruzione dei farmaci durante la gravidanza?
Il rischio è che il paziente perda qualsiasi stato di risposta raggiunto. Quindi, se un paziente è stato diagnosticato solo di recente, ha iniziato solo di recente la terapia farmacologica e non ha raggiunto uno stato di malattia non rilevabile. Se interrompe il trattamento con TKI, la leucemia potrebbe ricominciare a progredire.
Se sei non rilevabile e interrompi il farmaco, c’è probabilmente una probabilità dal 50 al 60% che la leucemia si ripresenti, proprio come in tutti gli studi sulla remissione senza trattamento (TFR), giusto? Non c’è alcuna differenza. Quindi, migliore è la risposta, maggiore è la probabilità che non si ripresenti. Se inizia a ripresentarsi durante la gravidanza, dipende anche da altri fattori: se sei non rilevabile e inizia a ripresentarsi nel quarto, quinto o sesto mese di gravidanza, è diverso rispetto a quando inizia a risalire subito nel primo o secondo mese. Se si ripresenta e non viene trattata, la preoccupazione è che possa progredire verso una fase più avanzata.
Cosa fare in una situazione del genere? Se il cancro di una paziente incinta sembra essere ricomparso?
Prima di rimanere incinte, consigliamo alle pazienti di interrompere l’assunzione del farmaco per uno o due mesi. Una volta interrotta la terapia (e anche durante la gravidanza), monitoriamo la loro risposta molecolare con PCR mensili, come facciamo con le pazienti che stanno provando la TFR. Quindi osserviamo il tasso di aumento e a che punto siamo della gravidanza.
Sicuramente, durante i primi tre mesi, non è consigliabile che una donna assuma una TKI; nel secondo trimestre potrebbe essere sicuro; nel terzo trimestre è sicuro. Quindi, se si evidenzia un aumento nel terzo trimestre, è meglio aspettare. Se stesse chiaramente aumentando nel terzo trimestre, probabilmente si potrebbe riprendere la TKI per riportarlo in risposta citogenetica. Se è nel primo trimestre, forse anche nel secondo – questo sarebbe da discutere – l’altra opzione sarebbe quella di usare l’interferone.
È così per tutti i trattamenti attuali per la LMC?
Sì, per quanto riguarda i sei farmaci (i cinque TKI tradizionali più Asciminib), raccomandiamo di interromperne l’assunzione. Se una persona sta assumendo interferone, cosa che non credo molti facciano al giorno d’oggi a meno che non sia strettamente necessario, questo farmaco è sicuro in gravidanza. Se fosse possibile evitare di assumere qualsiasi farmaco, questa sarebbe la soluzione migliore. Esistono preparati di interferone migliori rispetto a quelli di 30 anni fa – ora le persone non si sentono così male quando lo assumono – ma ha alcuni effetti collaterali che non sarebbero piacevoli durante la gravidanza.
Esistono casi in cui la gravidanza è semplicemente sconsigliabile per le pazienti affette da LMC?
Non proprio. Non per una paziente affetta da LMC che sta rispondendo bene al trattamento e ha un’aspettativa di vita normale, come ci si aspetta da una paziente affetta da LMC. In casi molto rari, quando si ha a che fare con pazienti che non hanno mai risposto bene al trattamento e, indipendentemente dalla gravidanza, si teme che possano progredire verso la crisi blastica o la fase accelerata. Ciò che preoccupa, non riguarda l’effetto sulla gravidanza e l’avanzamento della LMC, ma piuttosto cosa succede se sei incinta e la malattia progredisce rapidamente. Se sei incinta di sei mesi ed entri in crisi blastica, il trattamento può essere difficile. Avresti bisogno di una vera e propria chemioterapia e questo è un rischio per il feto.
Per le pazienti che desiderano conservare i propri ovuli, quando è opportuno farlo?
Idealmente, non dovrebbe essere fatto mentre sono in trattamento. Lo stesso vale per la fecondazione in vitro, che include lo sperma. Non ci sono dati significativi che indichino che si debba aspettare sei, otto o dieci settimane, ma potrebbe essere consigliabile attendere alcuni mesi. Detto questo, è possibile rimanere incinta in tutta sicurezza durante il trattamento farmacologico; quindi, probabilmente non ha alcun effetto sull’ovulo in sé, ma piuttosto sul feto in via di sviluppo.
La procedura sarebbe la stessa prevista per qualsiasi donna interessata alla fecondazione in vitro o al congelamento degli ovuli?
Per quanto riguarda il processo di fecondazione in vitro o il prelievo degli ovuli, sarebbe lo stesso di una donna normale, con l’unica avvertenza di monitorare la LMC. Anche in questo caso, consigliamo di farlo solo quando si ha una buona risposta citogenetica e pertanto si può interrompere la terapia farmacologica. Idealmente, sarebbe solo per tre mesi, non per i nove mesi di una gravidanza. Quindi, è meno rischioso, ma lo consigliamo solo quando la malattia è sotto controllo.
Una delle mie giovani pazienti soddisfa da tempo i criteri per la TFR, ma ha deciso di non procedere finché non fosse stata pronta ad avere un bambino. Ora mi dice che ha più di 30 anni e nessun partner; quindi, è pronta a congelare gli ovuli. Stiamo trattando contemporaneamente la sua TFR. Ha interrotto l’assunzione del farmaco per il prelievo degli ovuli e continuerà a non assumerlo perché, finora, la sua malattia è ben controllata.
Quali sono alcune delle difficoltà emotive che hai riscontrato nei pazienti affetti da LMC nel loro percorso verso la fertilità?
La remissione senza trattamento in qualsiasi momento è molto stressante: si interrompe l’assunzione del farmaco e si teme che la leucemia possa ripresentarsi. A questo si aggiungono le emozioni altalenanti della gravidanza e le preoccupazioni per il bambino che deve nascere, il che complica davvero tutto. In Alberta siamo fortunati perché i nostri pazienti possono vedere i risultati dei loro esami in tempo reale; quindi, possono controllare la PCR e monitorarla da soli, il che è rassicurante. Tutte le mie pazienti in TFR, incinte o meno, vanno a fare il prelievo di sangue e ci vogliono due o tre settimane per ottenere i risultati, il che è molto stressante, perché devono aspettare per vedere se questo è il mese in cui la malattia si ripresenterà. Poi, circa un mese dopo, devono rifare tutto da capo. È molto stressante per le pazienti. Le rassicuro dicendo loro che se qualcosa va storto, le chiamerò. Di solito abbiamo appuntamenti programmati, ma se ricevo un risultato cinque giorni prima dell’appuntamento programmato e la situazione sta chiaramente peggiorando, non le faccio aspettare.
Ha qualche consiglio su come i pazienti possono gestire l’ansia legata alla fertilità e alla pianificazione familiare?
Consiglia di rivolgersi a uno psicologo?
Certamente. Nel mio centro oncologico abbiamo dei consulenti specializzati in oncologia che aiutano le persone ad affrontare la diagnosi e qualsiasi perdita essa comporti per loro. Parlano anche con i loro partner. So che molti dei nostri pazienti trovano più utile avere consulenti che conoscono un po’ il cancro piuttosto che un consulente generico nella comunità, ma penso che qualsiasi consulente sia utile se il paziente riesce ad instaurare un buon rapporto con lui/lei.
Poiché i pazienti di cui stiamo parlando rientrano nella fascia di età denominata AYA (adolescenti e giovani adulti), esistono gruppi di sostegno che affrontano le loro problematiche. È riconosciuto che avere il cancro in quel gruppo definito AYA (in genere dai 15 ai 40 anni circa) è molto diverso dall’avere il cancro a 70 anni. In molti centri oncologici esistono gruppi di sostegno AYA a cui facciamo riferimento perché si occupano specificamente di quella popolazione.
Le complessità relative alla LMC e alla fertilità influiscono sul numero di figli che una paziente potrebbe avere?
Potrebbe limitarne il numero. Le pazienti potrebbero scegliere di non mettere a rischio la propria salute, il proprio futuro e la propria capacità di essere presenti come genitori per i figli già esistenti (se ne hanno). Alcune pazienti probabilmente scelgono di avere meno figli e altri decidono di non intraprendere affatto questa strada.
Esistono preoccupazioni che alcuni dei problemi genetici associati alla LMC possano essere trasmessi al bambino?
Li rassicuriamo dicendo loro che non si tratta di una malattia ereditaria. Non devono evitare di avere figli per paura di trasmetterla.
Ci sono problemi diversi con il parto rispetto ad una donna senza problemi di LMC?
No, per quanto riguarda la madre, il parto è esattamente lo stesso.
E la maternità surrogata? È una strada che molti pazienti affetti da LMC prendono in considerazione?
Non l’ho mai visto, ma potrebbe essere un’opzione per chi ha raccolto i propri ovuli o ha fatto un ciclo di fecondazione in vitro e la sua malattia non è sotto controllo e non vuole correre rischi. Non mi è mai capitato personalmente, ma sono sicura che sia successo.
Per coloro che non sono interessati a creare una famiglia, ci sono aspetti relativi al controllo delle nascite che i pazienti dovrebbero conoscere?
Ci sono alcuni aspetti che devono sapere. Quando le persone hanno un tumore attivo, qualsiasi tipo di tumore, esiste un aumento del rischio di coaguli di sangue nelle fasi iniziali. È qualcosa da tenere a mente perché anche i contraccettivi ormonali possono aumentare il rischio di coaguli di sangue. Quindi, il rischio di embolia polmonare (coaguli di sangue che raggiungono i polmoni) potrebbe essere leggermente più alto nei pazienti affetti da tumore. Alcuni contraccettivi ormonali possono causare problemi al fegato, cosa che può accadere anche con alcune TKI.
A volte, quando si assumono due farmaci che possono causare qualcosa del genere, non si sa quale dei due sia la causa e forse i due insieme sono peggiori di ciascuno separatamente. Quindi, monitoriamo il fegato molto attentamente. Il più delle volte si tratta di rischi molto bassi, ma sono cose che vanno considerate. La maggior parte delle donne può assumere contraccettivi e TKI senza problemi.