„Zwar haben viele Menschen durch Fortschritte in der Behandlung die Möglichkeit bekommen, Eltern zu werden. Doch gibt es nach wie vor Risiken zu berücksichtigen“, sagt Dr. Lynn Savoie, klinische außerordentliche Professorin in den Fachbereichen Medizin und Onkologie an der Universität von Calgary. Vom Absetzen der Medikamente bis zur Überwachung auf einen Rückfall sind sorgfältige Planung und medizinische Beratung entscheidend für eine sichere und gesunde Schwangerschaft. Wir haben Dr. Savoie gefragt, was Menschen mit CML über die Gründung einer Familie wissen müssen.
Wie wirken sich CML und ihre Behandlungen auf die Fruchtbarkeit aus?
Es gibt zwei Aspekte: Zum einen geht es um die Fruchtbarkeit, also die Fähigkeit, Kinder zu zeugen, zum anderen um mögliche Auswirkungen auf den Fötus. Soweit wir wissen, beeinträchtigt weder die CML noch die Medikation (TKIs oder Interferon) die Fruchtbarkeit. Die Bedenken beziehen sich auf den Fötus, also das ungeborene Kind.
Bei männlichen CML-Patienten gibt es keine Probleme, ein Kind zu zeugen. Bei Frauen gibt es Berichte über eine Zunahme von Geburtsfehlern bei Frauen, die während der Schwangerschaft einen TKI eingenommen haben, die darauf hinweisen, dass dieser möglicherweise teratogen ist (sich während der Schwangerschaft negativ auf den Fötus auswirkt). Das bedeutet, dass Frauen diese Medikamente im ersten und möglicherweise auch im zweiten Trimester nicht einnehmen sollten. Es gibt keine spezifischen Fehlbildungen, die mit TKIs in Verbindung gebracht werden. Es ist nicht so wie bei Thalidomid (Contergan), das ein sehr erkennbares Syndrom verursacht hat. Es ist nichts dergleichen. Es gibt lediglich mehr Probleme als durchschnittlich bei Kindern, deren Mütter TKIs einnehmen.
Können Frauen, die Medikamente gegen CML einnehmen, schwanger werden und ein Kind austragen?
Es ist möglich. Es ist definitiv schon vorgekommen, aber es ist nicht empfehlenswert. Es gab bei so vielen Frauen Probleme, dass man damit ein gewisses Risiko eingeht.
Sie würden also empfehlen, dass Frauen vor einer Schwangerschaft die Einnahme ihrer Medikamente einstellen?
Auf jeden Fall. Um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen, bitten wir unsere Patientinnen, uns mitzuteilen, wenn sie eine Familie gründen möchten. Ich empfehle ihnen in der Regel, mit einer Schwangerschaft zu warten, bis ihre Erkrankung so gut wie möglich unter Kontrolle ist. Bei einer unerwarteten Schwangerschaft bitten wir sie, uns so schnell wie möglich zu informieren, damit wir entsprechende Vorkehrungen treffen können.
Was sind die Risiken, wenn man Medikamente während der Schwangerschaft absetzt?
Das Risiko besteht darin, dass der Patient das erreichte Ansprechen wieder verliert. Wenn also eine Patientin erst kürzlich diagnostiziert wurde, erst seit kurzem Medikamente einnimmt und die Krankheit nachweisbar ist, könnte die Leukämie wieder zurückkehren, wenn sie die TKI-Behandlung abbricht.
Wenn Sie in tiefer Remission sind und die Medikamente absetzen, besteht wahrscheinlich eine Wahrscheinlichkeit von 50 bis 60 %, dass die Leukämie zurückkehrt, genau wie in allen Studien zur behandlungsfreien Remission (TFR), richtig? Es ist nicht anders. Je besser also das Ansprechen ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie Ihre Remission nicht verlieren. Wenn Ihre Werte während der Schwangerschaft ansteigen, kommt es darauf an: Wenn die CML nicht nachweisbar war und sie im vierten, fünften oder sechsten Monat der Schwangerschaft zurückkehrt, ist das etwas anderes, als wenn die Werte sofort im ersten oder zweiten Monat zu steigen beginnen. Wenn die CML zurückkehrt und unbehandelt bleibt, besteht die Sorge, dass sie sich zu einem fortgeschritteneren Stadium entwickeln könnte.
Was tun Sie in dieser Situation? Wenn der Krebs einer schwangeren Patientin offenbar zurückkehrt?
Vor einer Schwangerschaft empfehlen wir unseren Patientinnen, die Medikamente für ein bis zwei Monate abzusetzen. Nach dem Absetzen (und auch während der Schwangerschaft) überwachen wir ihr molekulares Ansprechen mit monatlichen PCR-Tests, wie wir es auch bei Patientinnen tun, die eine TFR versuchen. Dann betrachten wir die Anstiegsrate und den aktuellen Stand der Schwangerschaft.
Sicherlich möchte man nicht, dass eine Frau in den ersten drei Monaten einen TKI einnimmt; im zweiten Trimester könnte es sicher sein; im dritten Trimester ist es sicher. Wenn also im dritten Trimester ein Anstieg zu verzeichnen ist und dieser gerade erst einsetzt, sollte man vielleicht abwarten. Wenn der Anstieg im dritten Trimester deutlich zu erkennen ist, könnte man wahrscheinlich wieder mit dem TKI beginnen, um die Remission wiederherzustellen. Im ersten Trimester, vielleicht sogar im zweiten – dies wäre zu diskutieren –, wäre die andere Option die Verwendung von Interferon.
Ist das bei allen derzeitigen Medikamenten für CML der Fall?
Ja, wir empfehlen, alle sechs Medikamente (die fünf traditionellen TKIs plus Asciminib) abzusetzen. Wenn jemand Interferon einnimmt, was heutzutage wohl nur noch wenige Menschen tun, ist das in der Schwangerschaft unbedenklich. Wenn wir ohne Medikamente auskommen können, ist das meiner Meinung nach am besten. Es gibt heute bessere Interferonpräparate als noch vor 30 Jahren – die Patienten fühlen sich damit nicht mehr ganz so unwohl –, aber es hat einige Nebenwirkungen, die während der Schwangerschaft unangenehm sein können.
Gibt es Fälle, in denen eine Schwangerschaft für CML-Patientinnen einfach nicht ratsam ist?
Nicht wirklich. Nicht für eine CML-Patientin, die gut auf die Behandlung anspricht und eine normale Lebenserwartung hat, wie wir sie bei CML-Patienten erwarten. In sehr seltenen Fällen, in denen Sie es mit Patientinnen zu tun haben, die nie wirklich gut auf die Medikamente angesprochen haben, und Sie – unabhängig von einer Schwangerschaft – befürchten, dass sie in eine Blastenkrise oder akzelerierte Phase übergehen könnten, würden Sie sich große Sorgen um diese Frauen machen. Nicht wegen der Auswirkungen der Schwangerschaft und der CML, sondern eher wegen der Frage, was passiert, wenn man schwanger ist und die Krankheit schnell fortschreitet. Wenn man im sechsten Monat schwanger ist und in die Blastenkrise gerät, kann die Behandlung schwierig sein. Man würde eine Chemotherapie benötigen, und das ist ein Risiko für den Fötus.
Wann sollten Patientinnen, die ihre Eizellen konservieren möchten, dies tun?
Idealerweise sollte dies nicht während der Behandlung erfolgen. Das Gleiche gilt für die IVF, bei der Sperma verwendet wird. Es gibt keine eindeutigen Daten, die besagen, dass man sechs, acht oder zehn Wochen warten sollte, aber einige Monate könnten ratsam sein. Allerdings kann man während der Medikamenteneinnahme ohne Bedenken schwanger werden, sodass es wahrscheinlich keine Auswirkungen auf die Eizelle an sich hat, sondern, wie bereits erwähnt, auf den sich entwickelnden Fötus.
Wäre das Verfahren dasselbe wie für jede Frau, die sich für IVF oder das Einfrieren von Eizellen interessiert?
Was den Prozess der IVF oder der Eizellentnahme angeht, wäre alles genau wie bei einer normalen Frau, mit der einzigen Einschränkung, dass die CML überwacht werden muss. Auch hier würden wir dies nur empfehlen, wenn Sie gut darauf angesprochen haben und die Medikamente absetzen können. Im Idealfall würde dies nur etwa drei Monate dauern, nicht die neun Monate einer Schwangerschaft. Das Risiko ist also geringer, aber wir würden es nur empfehlen, wenn Sie Ihre Erkrankung wirklich gut unter Kontrolle haben.
Eine meiner jungen Patientinnen erfüllt schon seit langem die Kriterien für eine TFR, aber wir haben beschlossen, damit zu warten, bis sie bereit ist, ein Baby zu bekommen. Jetzt sagt sie: „Nun, ich bin über 30 und habe keinen Partner, also werde ich meine Eizellen einfrieren lassen.“ Wir führen ihre TFR gleichzeitig durch. Sie hat die Medikamente für die Eizellentnahme abgesetzt und wird sie auch weiterhin nicht einnehmen, da ihre Krankheit bisher gut unter Kontrolle ist.
Was sind die emotionalen Herausforderungen, denen CML-Patienten auf ihrem Weg zur Fruchtbarkeit begegnen?
Eine behandlungsfreie Remission ist immer sehr stressig – man setzt die Medikamente ab und macht sich Sorgen, ob die Leukämie zurückkehren wird. Hinzu kommen die emotionalen Achterbahnfahrten während der Schwangerschaft und die Sorgen um das ungeborene Kind, was alles noch verschlimmert. Wir haben das Glück, dass unsere Patienten in Alberta ihre Testergebnisse in Echtzeit einsehen können, sodass sie die PCR selbst verfolgen können, was sehr beruhigend ist. Alle meine Patientinnen, die sich in TFR befinden, ob schwanger oder nicht, lassen sich Blut abnehmen, und es dauert zwei oder drei Wochen, bis die Ergebnisse vorliegen. Das ist sehr stressig, weil sie darauf warten, ob die Krankheit in diesem Monat zurückkehrt. Dann, etwa einen Monat später, müssen sie das Ganze noch einmal machen. Das ist für die Patientinnen sehr stressig. Ich versichere ihnen, dass ich sie anrufen werde, wenn etwas nicht in Ordnung ist. Wir haben normalerweise Termine vereinbart, aber wenn ich fünf Tage vor ihrem Termin ein Ergebnis erhalte und es eindeutig in die falsche Richtung geht, lasse ich sie nicht warten, wenn ich es vermeiden kann.
Haben Sie Ratschläge, wie Patienten mit Ängsten im Zusammenhang mit Fruchtbarkeit und Familienplanung umgehen können? Empfehlen Sie eine Beratung?
Auf jeden Fall. In meinem Krebszentrum haben wir sogenannte Krebsberater, die den Menschen helfen, mit ihrer Diagnose und den damit verbundenen Ängsten umzugehen. Sie sprechen auch mit ihren Partnern. Ich weiß, dass viele unserer Patienten es hilfreicher finden, Berater zu haben, die sich ein wenig mit Krebs auskennen, als einen allgemeinen Berater in der Gemeinde. Aber ich denke, jeder Berater ist hilfreich, wenn der Patient eine gute Beziehung zu ihm aufbauen kann.
Da die Patienten, über die wir sprechen, in die sogenannte AYA-Gruppe (Adoleszente und junge Erwachsene) fallen, eine Gruppe, für die sich viele Menschen interessieren, gibt es Selbsthilfegruppen, die sich mit ihren Problemen befassen. Es ist also anerkannt, dass Krebs in dieser definierten AYA-Gruppe (typischerweise im Alter von 15 bis etwa 40 Jahren) etwas ganz anderes ist als Krebs bei einem 70-Jährigen. In vielen Krebszentren gibt es AYA-Unterstützungsangebote, auf die wir ebenfalls verweisen werden, da sie sich speziell mit dieser Alterssgruppe befassen. Sie haben also auch ihre eigenen Berater.
Beeinflussen die Komplexitäten im Zusammenhang mit CML und Fruchtbarkeit die Anzahl der Kinder, die eine Patientin möglicherweise bekommen kann?
Es könnte die Anzahl einschränken. Patienten könnten sich dafür entscheiden, ihr eigenes Gesundheitsrisiko, ihre Zukunft und ihre Fähigkeit, für ihre bereits geborenen Kinder (falls sie welche haben) als Eltern da zu sein, nicht zu gefährden. Einige Patienten entscheiden sich wahrscheinlich dafür, weniger Kinder zu bekommen, und andere entscheiden sich dafür, diesen Weg gar nicht erst einzuschlagen.
Gibt es Bedenken, dass einige der mit CML verbundenen genetischen Probleme auf ein Kind übertragen werden könnten?
Wir versichern ihnen, dass dies nicht erblich ist. Sie sollten nicht darauf verzichten, Kinder zu bekommen, weil sie es weitervererben könnten.
Gibt es generell Probleme mit der Lieferung selbst?
Nein, was die Mutter betrifft, würde die Entbindung genau gleich ablaufen.
Wie sieht es mit Leihmutterschaft aus? Ist das ein Weg, den viele CML-Patienten in Betracht ziehen?
Ich habe es noch nicht gesehen, aber es könnte eine Option für jemanden sein, der seine Eizellen entnehmen ließ oder einen IVF-Zyklus durchlief und dessen Krankheit nie wirklich gut kontrolliert wurde und der dieses Risiko nicht eingehen möchte.
Ich habe das persönlich noch nicht erlebt, aber ich bin sicher, dass es vorgekommen ist.
Gibt es für diejenigen, die keine Familie gründen möchten, irgendwelche Probleme im Zusammenhang mit der Empfängnisverhütung, über die Patienten Bescheid wissen sollten?
Es ist absolut genauso wirksam, das ist kein Problem, aber es gibt ein paar Dinge zu beachten. Wenn Menschen an aktivem Krebs leiden – egal welcher Art –, besteht frühzeitig ein erhöhtes Risiko für Blutgerinnsel. Das sollte man bedenken, da hormonelle Verhütungsmittel ebenfalls das Risiko für Blutgerinnsel erhöhen können. Daher könnte das Risiko für Lungenembolien (Blutgerinnsel, die in die Lunge wandern) bei Krebspatienten etwas höher sein. Einige hormonelle Verhütungsmittel können Probleme mit der Leber verursachen, was auch bei einigen TKIs der Fall sein kann.
Wenn man zwei Medikamente einnimmt, die solche Nebenwirkungen haben können, weiß man manchmal nicht, welches davon was verursacht, und möglicherweise sind beide zusammen schlimmer als jedes für sich allein. Deshalb überwachen wir die Leber sehr genau. In den meisten Fällen handelt es sich um sehr geringe Risiken, aber es sind Dinge, die uns durch den Kopf gehen. Die meisten Frauen können Verhütungsmittel und TKIs einnehmen, und die Wirksamkeit bleibt unverändert.