Aunque los avances en el tratamiento han hecho que la paternidad sea una opción para muchos, todavía hay riesgos que hay que tener en cuenta, afirma la Dra. Lynn Savoie, profesora clínica asociada de los departamentos de Medicina y Oncología de la Universidad de Calgary. Desde dejar la medicación hasta controlar las recaídas, una planificación cuidadosa y la orientación médica son fundamentales para garantizar un embarazo seguro y saludable. Le preguntamos a la Dra. Savoie qué deben saber las personas que viven con LMC sobre formar una familia.
¿Cómo afectan la LMC y sus tratamientos a la fertilidad?
Hay dos aspectos que considerar: por un lado, está la fertilidad, que es la capacidad de procrear, pero también están los posibles efectos sobre el feto. Por lo que sabemos, ni la LMC ni los medicamentos (TKI o interferón) afectan a la fertilidad. La preocupación se centra en el feto, en el niño por nacer.
En el caso de los pacientes varones con LMC, no hay ningún problema para tener hijos. En el caso de las mujeres, hay suficientes informes sobre un aumento de los defectos congénitos en mujeres que han tomado un TKI durante el embarazo como para sugerir que posiblemente sea teratogénico (una sustancia que afecta negativamente al feto durante el embarazo). Esto significa que las mujeres no deben tomarlos durante el primer trimestre y, posiblemente, durante el segundo. No hay ningún defecto específico que venga a la mente con los TKI. No es como la talidomida, que causó un síndrome muy reconocible. No es nada parecido. Simplemente hay más problemas de lo normal en los niños nacidos de mujeres que toman TKI.
¿Las mujeres que toman medicamentos para la LMC pueden concebir y llevar un embarazo a término?
Es posible. Sin duda ha ocurrido, pero no es recomendable. Se han dado suficientes casos en mujeres como para que sea un poco arriesgado.
Entonces, ¿recomendaría que las mujeres dejaran de tomar su medicación antes de quedarse embarazadas?
Por supuesto. Para obtener los mejores resultados posibles, pedimos a nuestras pacientes que nos informen cuando estén pensando en formar una familia. Normalmente recomiendo que esperen hasta que su enfermedad esté lo más controlada posible antes de intentar quedarse embarazadas. Si es inesperado, les pedimos que nos lo comuniquen lo antes posible para poder hacer planes
¿Cuáles son algunos de los riesgos de suspender la medicación durante el embarazo?
Los riesgos son que la paciente pierda el estado de respuesta en el que se encuentra. Por lo tanto, si una paciente ha sido diagnosticada recientemente, ha comenzado a tomar el medicamento hace poco y aún no ha alcanzado un estado indetectable de la enfermedad, si suspende el TKI, la leucemia podría comenzar a reaparecer.
Si no se detecta la enfermedad y se suspende la medicación, probablemente haya entre un 50 % y un 60 % de posibilidades de que la leucemia reaparezca, al igual que en todos los ensayos de remisión sin tratamiento (TFR), ¿verdad? No hay ninguna diferencia. Por lo tanto, cuanto mejor sea la respuesta, más probable es que no reaparezca. Si empieza a reaparecer durante el embarazo, también depende: si no detectas la enfermedad y empieza a reaparecer en el cuarto, quinto o sexto mes de embarazo, es diferente a si empieza a aumentar inmediatamente en el primer o segundo mes. Si reaparece y no se trata, la preocupación es que podría progresar a una fase más avanzada.
¿Qué se hace en esa situación? ¿Si parece que el cáncer de una paciente embarazada está reapareciendo?
Antes de quedarse embarazadas, recomendamos a las pacientes que dejen de tomar el medicamento durante uno o dos meses. Una vez que lo han dejado (y también durante el embarazo), controlamos su respuesta molecular con PCR mensuales, como hacemos con las pacientes que están probando la TFR. A continuación, observamos la tasa de aumento y en qué punto del embarazo nos encontramos.
Sin duda, durante los tres primeros meses, no es recomendable que una mujer tome un TKI; en el segundo trimestre, podría ser seguro; en el tercer trimestre, es seguro. Por lo tanto, si hay un aumento en el tercer trimestre y apenas está comenzando a subir, tal vez sea mejor esperar. Si está subiendo claramente en el tercer trimestre, probablemente se podría volver a administrar el TKI para que vuelvan a responder. Si es en el primer trimestre, tal vez incluso en el segundo —esto sería objeto de debate—, la otra opción sería utilizar interferón.
¿Es ese el caso con todos los tratamientos actuales para la LMC?
Sí, en el caso de los seis fármacos (los cinco TKI tradicionales más el asciminib), recomendaríamos suspender todos ellos. Si alguien está tomando interferón, lo cual no creo que sea el caso de mucha gente hoy en día a menos que sea necesario, es seguro durante el embarazo. Si podemos prescindir de cualquier tratamiento, creo que es lo mejor. Hoy existen preparaciones de interferón mejores que las que había hace 30 años —ahora la gente no se siente tan mal al tomarlo—, pero tiene algunos efectos secundarios que no serían agradables además de estar embarazada.
¿Hay casos en los que el embarazo no sea recomendable para las pacientes con LMC?
En realidad, no. No para una paciente con LMC que está respondiendo bien y tiene la esperanza de vida normal que esperamos que tenga una paciente con LMC. En casos muy raros, cuando se trata de pacientes que nunca han respondido bien a la medicación y, independientemente del embarazo, se teme que puedan progresar a una crisis blástica o a una fase acelerada, se estaría muy preocupado por esas mujeres. No por el efecto del embarazo y la LMC, sino más bien por lo que sucedería si estuvieras embarazada y progresaras rápidamente. Si estás embarazada de seis meses y entras en crisis blástica, el tratamiento puede ser complicado. Necesitarías quimioterapia real y eso supone un riesgo para el feto.
Para las pacientes que desean preservar sus óvulos, ¿cuándo se debe realizar este procedimiento?
Lo ideal sería no hacerlo mientras están en tratamiento. Lo mismo ocurre con la fecundación in vitro, que incluiría el esperma. No hay datos concluyentes que indiquen que se deba esperar seis, ocho o diez semanas, pero se recomienda esperar unos meses. Dicho esto, se puede quedar embarazada de forma segura mientras se toma la medicación, por lo que probablemente no tenga ningún efecto sobre el óvulo en sí, sino sobre el feto en desarrollo, como hemos dicho.
¿El procedimiento sería el mismo que para cualquier mujer interesada en la FIV o en la congelación de óvulos?
En cuanto al proceso de FIV o extracción de óvulos, sería exactamente el mismo que para una mujer normal, con la única salvedad de controlar la LMC. Una vez más, solo recomendaríamos hacerlo cuando haya tenido una buena respuesta y pueda dejar la medicación. Lo ideal sería que solo fuera durante tres meses, en lugar de los nueve meses de un embarazo, ¿verdad? Por lo tanto, es menos arriesgado, pero solo lo recomendaríamos cuando se tenga un control realmente bueno.
Una de mis pacientes jóvenes cumple los criterios para la TFR desde hace mucho tiempo, pero decidimos no hacerlo hasta que estuviera lista para tener un bebé. Ahora dice: «Bueno, tengo más de 30 años y no tengo pareja, así que voy a congelar mis óvulos». Le estamos haciendo la TFR al mismo tiempo. Dejó de tomar la medicación para la extracción de óvulos y va a seguir sin tomarla porque, hasta ahora, el control de su enfermedad ha sido bueno.
¿Cuáles son algunos de los retos emocionales a los que se enfrentan los pacientes con LMC en su camino hacia la fertilidad?
La remisión sin tratamiento en cualquier momento es muy estresante: dejas de tomar la medicación y te preocupa que la leucemia vuelva a aparecer. A esto se suma la montaña rusa emocional del embarazo y las preocupaciones por el bebé que está por nacer, lo que realmente complica todo. En Alberta tenemos la suerte de que nuestros pacientes pueden ver los resultados de sus pruebas en tiempo real, por lo que pueden ver la PCR y hacer un seguimiento por sí mismos, lo cual es tranquilizador. Todas mis pacientes que están en TFR, embarazadas o no, se hacen la extracción de sangre y tardan dos o tres semanas en obtener los resultados, lo cual es muy estresante, esperar a ver si este es el mes en que la enfermedad reaparece. Luego, aproximadamente un mes después, tienen que volver a hacerlo todo de nuevo. Eso es muy estresante para las pacientes. Les aseguro que si algo sale mal, las llamaré. Normalmente tenemos citas programadas, pero si recibo un resultado cinco días antes de la cita programada y está claro que va en la dirección equivocada, no las haré esperar, si puedo evitarlo.
¿Tiene algún consejo sobre cómo pueden los pacientes gestionar la ansiedad relacionada con la fertilidad y la planificación familiar? ¿Recomienda el asesoramiento psicológico?
Por supuesto. En mi centro oncológico contamos con asesores oncológicos, por así decirlo, que ayudan a las personas a afrontar su diagnóstico y cualquier pérdida que ello suponga para ellas. También hablan con sus parejas. Sé que muchos de nuestros pacientes encuentran más útil contar con consejeros que saben un poco sobre el cáncer que con un consejero general de la comunidad, pero creo que cualquier consejero es útil si el paciente puede tener una buena relación con él.
Dado que los pacientes de los que hablamos entran en la categoría denominada AYA (adolescentes y adultos jóvenes), que es un grupo que despierta interés, existen grupos de apoyo que abordan sus problemas. Por lo tanto, se reconoce que tener cáncer en ese grupo definido como AYA (normalmente de 15 a 40 años) es muy diferente a tener cáncer a los 70 años. Hay apoyos para AYA en muchos centros oncológicos a los que también remitiremos porque se ocupan específicamente de esa población. Por lo tanto, también tienen sus propios consejeros.
¿Las complejidades que rodean a la LMC y la fertilidad afectan al número de hijos que una paciente podría tener?
Podría limitar el número. Las pacientes podrían optar por no ponerse en riesgo por su propia salud, su futuro y su capacidad para estar ahí como madres de sus hijos ya existentes (si los tienen). Es probable que algunas pacientes opten por tener menos hijos y otras decidan no seguir ese camino en absoluto.
¿Existe alguna preocupación de que algunos de los problemas genéticos asociados con la LMC puedan transmitirse a los hijos?
Les aseguramos que no es hereditaria. No deben evitar tener hijos por miedo a transmitírselo.
¿Hay algún problema con el parto en sí?
No, en lo que respecta a la madre, el parto sería exactamente el mismo.
¿Qué hay de la subrogación? ¿Es una opción que barajan muchos pacientes con LMC?
No lo he visto, pero podría ser una opción para alguien que haya donado óvulos o se haya sometido a un ciclo de fecundación in vitro y cuya enfermedad nunca se haya controlado bien y no quiera correr ese riesgo. No lo he visto personalmente, pero estoy segura de que ha ocurrido.
Para aquellas personas que no están interesadas en formar una familia, ¿hay algún aspecto relacionado con los métodos anticonceptivos que los pacientes deban conocer?
Son absolutamente eficaces, eso no es motivo de preocupación, pero hay algunas cosas que hay que saber. Cuando las personas padecen cáncer activo, cualquier tipo de cáncer, existe un mayor riesgo de coágulos sanguíneos en las primeras etapas. Es algo que hay que tener en cuenta, ya que los anticonceptivos hormonales también pueden aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos. Por lo tanto, el riesgo de embolia pulmonar (coágulos sanguíneos que viajan a los pulmones) podría ser un poco mayor en los pacientes con cáncer. Algunos de los anticonceptivos hormonales pueden causar problemas en el hígado, al igual que algunos inhibidores de la tirosina quinasa (TKI).
A veces, cuando se toman dos medicamentos que pueden causar algo así, no se sabe cuál de los dos es el causante y quizá los dos juntos sean peores que cada uno por separado. Por eso, controlamos el hígado muy de cerca. La mayoría de las veces, se trata de riesgos muy bajos, pero son cosas que se nos pasan por la cabeza. La mayoría de las mujeres pueden tomar anticonceptivos y TKI y son igual de eficaces.